Abordajes no farmacológicos del dolor crónico: hacia un enfoque interdisciplinario.

ISSN 2696-5151

Numero: 52 Año:2020

Numero de Visitas: 286

Autores: Lic. en Kinesiología Mauro Barone y Fisiatría y Federico Lande Prof. Lic. en Psicología.

Introducción

El dolor es una experiencia humana normal, ya que sin la capacidad de experimentar dolor las personas no sobrevivirían. Sin embargo, vivir con dolor no es normal. El dolor se considera crónico cuando dura o reaparece durante más de 3 o 6 meses, persiste más allá del tiempo normal de curación de los tejidos y, por lo tanto, carece de la función de advertencia aguda de la nocicepción fisiológica. Los datos epidemiológicos indican que es una de las principales causas de discapacidad y sufrimiento, afectando a 1 de cada 5 personas en el mundo. En Argentina, desafortunadamente, carecemos de datos oficiales. Las investigaciones actuales sugieren que pocas intervenciones han demostrado ser exitosas. Asimismo el uso de estudios complementarios, infiltraciones y la utilización de fármacos han aumentado exponencialmente en las últimas décadas, generando enormes costos y efectos adversos en la salud pública.1

Algunos de los modelos que describimos a continuación han mostrado evidencias destacadas que permiten un acercamiento distinto, directo y respetuoso de este padecimiento y también acercan a los profesionales a la idea central del abordaje interdisciplinario.

La educación como pilar del tratamiento: Educación en Neurociencia del Dolor (END)

La educación del paciente se define como cualquier conjunto de actividades educativas diseñadas y planificadas para mejorar los comportamientos hacia la salud del paciente. Estas actividades tienen como objetivo facilitar la base de conocimientos del paciente.

Tradicionalmente, la educación del paciente se ha basado en brindar información sobre aspectos pato-anatómicos y biomecánicos, los cuales pueden tener valor clínico en fases agudas de una lesión, pero carecen de la capacidad de explicar problemas complejos asociados con el dolor crónico. Además, hay pruebas de que este tipo de educación centrada en los modelos biomédicos pueden inducir más miedo y ansiedad, lo que a su vez se ha relacionado con el desarrollo y mantenimiento del dolor persistente.

En los últimos años, los médicos y científicos exploraron la noción de enseñar a las personas más sobre el dolor. Este tipo de educación se conoce como educación en neurociencia del dolor (EDN). La END es una estrategia educativa utilizada por Kinesiólogos que se enfoca en enseñar a las personas con dolor, los procesos biológicos y fisiológicos involucrados en su experiencia dolorosa. Uno de los objetivos principales de la END es cambiar las creencias sobre el dolor a través de la reconceptualización del mismo. A través de la misma se pretende persuadir a los pacientes de que el dolor no es, en sí mismo, resultado del daño de sus tejidos y que puede ser modulado por diferentes factores. En la figura 1, se describen los conceptos y efectos de la END.2,3

Figura 1. Efectos propuestos de la END.

Se han descripto diferentes formatos educativos y herramientas para la END. En la Tabla 1 se enumeran los diferentes métodos con sus ventajas y desventajas. Es importante remarcar que cuando la END se combina con el ejercicio terapéutico, se observan mejores resultados en la disminución del dolor y la discapacidad asociada.4

Tabla 1. Métodos de entrega de END, ventajas y desventajas.

Método de entregaVentajasDesventajas
Verbal 1:1 Moseley (2005)Personal Pacientes y condición específica capacidad de responder preguntasCostoso Consume mucho tiempo Recuerdo limitado
Audiovisual Oliveira (2006)Económico y fácil de producir Mensaje estandarizado
Impersonal Compromiso limitado Variabilidad en las condiciones.
Libros/Folletos (McGregor 2007)Educación en masa Económico Mensaje estandarizado
Aburrido Bajo cumplimiento
Email (Loring 2002)Rápido PersonalLimitación tecnológica Problemas con Spam
Internet (Morr 2010)Fácil, libre Interactivo Visualmente atractivoLimitación tecnológica Baja calidad de información
Modelos articulares (Louw 2012)Visual Realista
Puede conducir a temor Información biomecánica

Integrando la EntrevistaMotivacional con la END.

Estudios actuales están evaluando el efecto de la END combinada con el modelo de Entrevista Motivacional (EM) y los ejercicios dirigidos a la cognición, como la observación activa y las imágenes motoras. La EM se basa en una adaptación del cambio que surgió en el ámbito del tratamiento de abuso de sustancias hasta que su aplicación fue ampliándose para ser incluida en cualquier tratamiento dirigido al cambio conductual. Es un abordaje directivo, centrado en el paciente, diseñado para incrementar la motivación para el cambio. Es una forma concreta para ayudar a las personas a que reconozcan y se preocupen por un problema determinado. Ayuda a resolver la ambivalencia que existe en las conductas no saludables y prepara el terreno para el trabajo terapéutico posterior. Para facilitar un cambio de comportamiento, la END y la EM parecen ser intervenciones complementarias. La EM mejora principalmente la conciencia cognitiva y conductual y, potencialmente, la adherencia a los principios del tratamiento, mientras que la END aumenta potencialmente el conocimiento y las creencias sobre el dolor, la conciencia y la voluntad de explorar los factores psicológicos que están potencialmente asociados con el dolor. Por lo tanto, combinar END con la EM podría conducir a mejores resultados con tamaños de efectos más grandes y duraderos.5,6

Meditación mindfulness.

Mindfulness es una antigua técnica de meditación de la India basada en la meditación Vipassana, que consiste en «tomar conciencia del momento presente», «tomar conciencia de la realidad», «vivir el momento». Las intervenciones basadas en Mindfulness trabajan tanto con los aspectos corporales como con los cognitivo-emocionales del dolor, de modo que puede permitir el desacoplamiento de redes neuronales que habitualmente se activan juntas. Durante el procesamiento del dolor en ocasiones se activa el sistema de alerta, aumenta el miedo, la ansiedad, el estrés y la atención dirigida. Se considera que el trabajo de Mindfulness mejora la capacidad de regular las emociones, disminuye las disfunciones emocionales, mejora las pautas cognitivas y reduce la rumiación o exceso de pensamientos negativos que pueden ir asociados al dolor. El entrenamiento en Mindfulness en pacientes con dolor crónico también parece estar asociado con un aumento de la activación de regiones cerebrales implicadas en los procesos de valoración cognitiva y emocional de las experiencias de dolor, como la corteza cingulada anterior, el córtex orbitofrontal y la ínsula anterior derecha. Se ha comprobado que un breve entrenamiento en Mindfulness puede producir diversos grados de analgesia o de reducción de la percepción dolorosa de los estímulos nociceptivos, y este hecho parece estar asociado con una reducción de la activación en algunas regiones de procesamiento sensorial, como el tálamo. La reducción de la activación del tálamo, producida por la activación de la corteza prefrontal, hace que disminuya la elaboración de la información nociceptiva a través del resto de la corteza, por ejemplo, el área somatosensorial primaria, aliviando así la experiencia subjetiva de dolor. Es decir, parte de los beneficios de Mindfulness en dolor crónico tendrían que ver con los mecanismos cerebrales que están implicados en la reevaluación de la experiencia de dolor.7

Conclusión

La escasa aplicación de los abordajes mencionados a personas aquejadas con dolor crónico resulta paradójica si tenemos en cuenta la efectividad que están mostrando en este campo. Por ejemplo, desde el primer estudio de END publicado en 2002 hasta la fecha, diversos artículos han demostrado su efectividad en diferentes condiciones musculoesqueléticas como el dolor lumbar crónico, el latigazo cervical crónico y la fibromialgia entre otras condiciones. En lo que respecta a Mindfulness, las sensaciones desagradables se hacen más tolerables si pueden vivirse “momento a momento”. Promueve la aceptación de la experiencia, el desapego de los eventos mentales (des-identificación de los mismos), reduce el estado de hiperalerta hacia el dolor, y promueve una actitud proactiva de autocuidado y de buscar el alivio del sufrimiento.8,9

Cómo describíamos, consideramos útil aconsejar un tratamiento interdisciplinar para el dolor crónico, en el que colaboren conjuntamente

médicos, fisioterapeutas, psicólogos, entre otros. A pesar de ello, este tipo de enfoque todavía está poco implementado. Esperamos sumar un granito de arena a este cambio.

¿QUE TE PARECIÓ LA NOTA? DEJA TU COMENTARIO PARA LOS AUTORES

Referencias

  1. Treede R-D, Rief W, Barke A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11: PAIN 2015.
  1. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews 12: 169–178.
  1. Louw A, Diener I, Butler DS, Puentedura EJ. The effect of neuroscience education on pain, disability, anxiety, and stress in chronic musculoskeletal pain. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Dec;92(12):2041-56.
  1. Adriaan Louw, Emilio Puentedura. Therapeutic Neuroscience Education. Teaching Patients About Pain: a Guide for Clinicians. International Spine and Pain Institute, 2013.
  1. Prochaska, J., y DiClemente,C. Coping and substance Use. New York: Academic Press, 1985.
  1. Jo Nijs, Amarins J Wijma, Ward Willaert, Eva Huysmans, Paul Mintken, Rob Smeets, Mariëlle Goossens, C Paul van Wilgen, Wouter Van Bogaert, Adriaan Louw, Josh Cleland, Megan Donaldson. Integrating Motivational Interviewing in Pain Neuroscience Education for People With Chronic Pain: A Practical Guide for Clinicians. Phys Ther. 2020 May 18;100(5):846-859.
  1. Kabat-Zinn, J. Vivir con plenitud las crisis: Cómo utilizar la sabiduría del cuerpo y de la mente para afrontarel estrés, el dolor y la enfermedad. Barcelona: Kairós, 2004.
  1. Louw A, Zimney K, Puentedura EJ, Diener I. The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiother Theory Pract. 2016 Jul;32(5):332-55.
  1. Kabat-Zinn, J. La práctica de la atención plena. Barcelona: Kairós, 2007

Deja una respuesta

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *