Numero: 73. Año: 4. Lugar de Edición: Barcelona, España Editor: Juan Pablo Cervigni
(ISSN 2696-5151)
Numero de Visitas: 253
Autor: Lic. Lucas Mamud Meroni (Argentina)
Ilustración: Carla Fuentes Durán
Comencemos con una pregunta ¿qué es el dolor?, fácil ¿no?, …bueno en realidad no parece serlo. El dolor es una experiencia compleja y en algunos casos puede ser considerado como una enfermedad en sí misma. Esto se vuelve desafiante si consideramos que el dolor crónico afecta al 20% de la población mundial. La transición de dolor agudo al crónico va más allá de una escala temporal, es un proceso fluido con un alto impacto en el sujeto que lo transita. (Coninx, 2021)
En esta nota expondré los aportes realizados por la Dra. Sabrina Coninx y el Dr. Peter Stilwell en su trabajo “Pain and the field of affordances: an enactive approach to acute and chronic pain.”, el cual comienzan planteando dos preguntas: ¿en qué se diferencian el dolor agudo y el dolor crónico, además de su temporalidad? Y ¿cómo es el proceso de transformación del dolor agudo al crónico? Es crucial realizar estos planteos para poder desarrollar un marco de pensamiento que ayude a comprender la complejidad del fenómeno del dolor crónico; en este sentido se propone un acercamiento del paradigma enactivo a la experiencia del dolor.
El término affordances se puede entender como las “posibilidades de acción” de un agente inmerso en un hábitat particular. Este concepto viene de las corrientes fenomenológicas-existencialistas y de la tradición de la psicología ecológica. (Coninx, 2021)
Entendiendo que el enfoque enactivo propone un marco teórico diferente a los paradigmas actuales sobre el entendimiento de la mente, los autores (Coninx y Stilwell) en este trabajo comentan cómo el estudio de la interacción dinámica entre el sujeto y el mundo podría darnos referencias para la comprehensión del fenómeno de la experiencia del dolor crónico y sus posibles abordajes.
Los autores mencionados brindan algunos conceptos claves para comprender el pensamiento enactivo en el estudio de la experiencia del dolor crónico. Toman las ideas de Francisco Varela respecto a lo dinámico e interactivo del sujeto con el medio ambiente que lo rodea. Por lo tanto, consideran que la cronificación del dolor implicaría una alteración en la interacción del sujeto y su entorno. (Coninx, 2021)
La teoría de la Psicología Ecológica considera que el sujeto está inmerso en un mundo, mundo que a través de su estructura condiciona las posibilidades de acción del agente, mientras que las teorías enactivas abogan por un sujeto que actúa sobre su hábitat, coincidiendo con la tradición fenomenológica, resaltando al cuerpo vivido con sus habilidades, hábitos y disposición como medios a través de los cuales el sujeto se vincula al mundo que lo rodea. (Coninx, 2021)
Coninx y Stilwell consideran tres aspectos complementarios que son centrales para entender al dolor desde la perspectiva enactiva:
1. El sujeto tiene un compromiso activo con el mundo que lo rodea y con sus posibilidades de acción.
2. Se establece una relación dinámica y bidireccional entre el sujeto y el medio ambiente, la cual estaría mediada por el cuerpo.
3. La experiencia vivida por el sujeto y su potencial transformador.
¿Pero a qué nos referimos cuando hablamos del “Campo de las posibilidades” (The field of the affordances)?
Según Brunieberg y Rietvel (Bruineberg J, 2014) este término es utilizado para las posibilidades de acción que son relevantes para el sujeto en una situación determinada. Coninx y Stilwell agregan que la relevancia debe ser tenida en cuenta desde la perspectiva de ese sujeto en particular, situado con sus habilidades específicas y comprometido con las circunstancias (Coninx, 2021).
Podemos considerar que la autopercepción de la experiencia se construye desde distintas perspectivas de la interacción dinámica del sujeto-medioambiente, lo que revela diferentes posibilidades de acción (Coninx, 2021). Es así que una misma experiencia puede ser percibida a partir de dos perspectivas: desde el sujeto que por ejemplo percibe dolor lumbar cuando realiza un movimiento de flexión de columna. O bien tomando el mismo ejemplo, podemos poner el foco en la modificación del campo de las posibilidades de acción, en este caso levantar un peso desde el suelo se vuelve amenazante y relevante para la integridad de esta persona. Para explicar esto, Coninx y Stilwell aportan la metáfora “dos caras de una misma moneda” (Coninx, 2021). Esta idea es tomada del trabajo de Sanneke de Haan (de Haan S, 2013), quien comenta que nuestra propia experiencia del mundo es reflejo de nuestros deseos y miedos, de todo lo que nos interesa y de nuestra propia historia. En definitiva, la experiencia del mundo no es objetiva, no está solamente “hecho de cosas”, sino que depende de lo que es saliente (salience). Concluye que “… en resumen la percepción del mundo depende de lo que podamos hacer y de lo que nos interese hacer…”. (de Haan S, 2013)
Bajo este modelo, se puede pensar al dolor como una disrupción en la interacción fluida del sujeto con su hábitat, lo que condiciona la vivencia del propio cuerpo. Esto tiene una influencia sobre la experiencia general de la percepción del mundo de ese sujeto, por lo tanto, el dolor se construye desde la postura interactiva entre el self, el cuerpo y el mundo. (Coninx, 2021)
La contribución de este paradigma no se conforma solo con explicar teóricamente un fenómeno como el dolor, sino que nos acerca a una visión más integrada de la complejidad de la experiencia humana, invitándonos a salir del pensamiento fragmentado y el razonamiento clínico estático. Bajo este marco se consideran los distintos factores contextuales e individuales que condicionaran la interacción dinámica del sujeto con su hábitat, por lo que el accionar clínico y terapéutico deberían ir en ese sentido.
Uno de los cuestionamientos que presenta el trabajo “Pain and the field of affordances: an enactive approach to acute and chronic pain” es con respecto a los paradigmas desde los cuales se estudia el dolor. Los mismos en general realizan un recorte en el que resaltan o priorizan algunos aspectos de la experiencia y subestiman otros. Por lo tanto, se pierde de vista cómo las relaciones interpersonales le dan sentido a la autoorganización del sujeto y su mundo.
Desde una perspectiva de la unidad “sujeto interactuando en su mundo” se puede comprender que el modelo BioPsicoSocial queda fragmentado. Incluso da la ilusión de causalidad lineal entre las dimensiones del sujeto; mientras que bajo el paradigma enactivo se propone que la causalidad es no lineal y que puede surgir de lo local a lo global en el sistema y viceversa. (de Haan, 2021)
Cuando nos encontramos en situaciones habituales el cuerpo tiende a ser un medio para interactuar con el entorno y raramente este cuerpo se encuentra en el foco de atención. Es así que las sensaciones corporales no son simplemente información del estado del cuerpo. La “experiencia-mundo” es inseparable de la estructura corporal, “…experimentar uno, es experimentar el otro…” (Ratcliffe, 2008). (Coninx, 2021)
Como sujetos tendemos a acoplarnos a nuestro mundo y a la situación en la que nos encontramos, esto lo logramos gracias a las sensaciones corporales que nos ayudan a mantener un equilibrio dinámico con el medio ambiente. Por ejemplo, el dolor agudo se puede interpretar como una amenaza a nuestro medio de interacción con el hábitat, generándose una adaptación de la experiencia ahora centrada en el propio cuerpo. De esta manera, se produce una modificación en el campo de las posibilidades de acción. (Coninx, 2021)
Teniendo en consideración estos aspectos, puede pensarse al dolor agudo como una situación que nos ubica en otro lugar de interacción con el mundo; en consecuencia, debemos cambiar nuestra postura a un campo de acción momentáneamente limitado. A medida que vamos interactuando dinámicamente con nuestro hábitat, logramos una nueva autoorganización en relación al mundo que será similar a la anterior, pero no la misma. Con respecto al horizonte temporal del sujeto en el dolor agudo, éste se encuentra situado a corto plazo. Por el contrario, en el caso del dolor crónico la situación cambia.
Si consideramos al dolor crónico como aquel que persiste más allá de una extensión temporal determinada, no estaríamos describiendo fielmente la situación de aquellas personas que lo padecen. El dolor crónico no es un dolor agudo que persiste en el tiempo (Coninx, 2021), sino que es una transformación de la interacción del sujeto con su hábitat y una forma diferente de autoorganización de su estructuración. Esto lleva a que las posibilidades de acción se presenten de acuerdo con esta nueva situación vincular, lo que impide a la persona tener una experiencia de flujo óptima, implicando un impacto en la percepción de la existencia del sentido.
Si bien en general el dolor puede ser “localizable” en una parte del cuerpo, todos los niveles de la persona se encuentran afectados por esta nueva autoorganización, conllevando a que la persona completa experimente dolor y un sentido de alienación del mundo en términos físicos, emocionales y sociales. (Coninx, 2021)
En otras palabras, podemos concluir que las personas con dolor crónico tendrán una experiencia desacoplada con el mundo y un sentimiento de enajenación de su propio cuerpo, el cual ya no es más confiable como medio de interacción. Por ende, el campo de las posibilidades de acción se ve con un horizonte temporal cada vez más reducido.
“… el dolor se convierte en una parte profunda de la historia, el presente y el futuro de la persona…” (Coninx, 2021)
La autoorganización del sujeto con dolor crónico repercute en todos los niveles del organismo. Las neurociencias brindan hallazgos que evidencian en determinadas regiones del cerebro, como la corteza prefrontal y la corteza cingulada anterior, adaptaciones estructurales y funcionales como consecuencia a la experiencia de dolor crónico (Apkarian AV, 2004) (Reddan, 2018). Sin embargo, todavía no se ha determinado el impacto de estos hallazgos en la persona, ni son un sello exclusivo de la autoorganización a nivel del sistema nervioso en el dolor crónico (Reddan, 2018).
Actualmente, hay una creciente propensión a estudiar la interacción entre las redes neuronales en el dolor crónico, las cuales parecen cambiar su fluctuación y acople entre ellas (Baliki, 2014) (Hemington KS, 2016) (Spisak, 2020). Si tomamos el concepto de “campo de las posibilidades de acción”, veremos que hologramáticamente se repite la tendencia a disminuir la flexibilidad y variabilidad de las posibilidades de interacción en el mismo sistema nervioso.
De esta forma, las personas con dolor crónico presentan una disminución del sentido de propiedad, la prominencia y las valencias se modifican para reforzar esta situación. La nueva organización instituida irrumpe en el acople fluido del sujeto y su mundo. Esta constante estrechez en el horizonte temporal limita la percepción de las posibilidades de acción, lo cual predecirán el destino del propio sujeto.
Por lo tanto, el proceso de cronificación del dolor se basa en el acoplamiento dinámico y no lineal de los dominios fenomenológicos-existencial, psicofisiológico y sociocultural. (Coninx, 2021)
Todo lo planteado anteriormente tiene un objetivo pragmático: presentar las bases de una práctica clínica desde una perspectiva enactivista que motive la reflexión y el debate sobre la gran problemática que implica hoy en día el aumento de la prevalencia del dolor crónico y la discapacidad que trae aparejado. Problemática que se encuentra atravesada por el desamparo y las pobres expectativas que ofrece el sistema de salud.
Bajo este enfoque, Coninx y Stilwell afirman que la intención no es encontrar y tratar la “causa” del dolor crónico, sino ayudar a los pacientes a sintonizarse mejor con su hábitat, considerando todos sus dominios e interacciones dinámicas. En otras palabras, que puedan tener nuevas experiencias significativas. Es por eso que debemos recordar que este proceso no es lineal y las condiciones iniciales de interacción entre los dominios ya no son las mismas. (Coninx, 2021)
“… el objetivo central del tratamiento es guiar a los pacientes para que puedan percibir posibilidades de interacciones (significativas) con el mundo, donde el cuerpo ya no es el objeto intruso de atención y la fuente de alienación o aislamiento…” (Coninx, 2021)
Probablemente muchos de los profesionales que se encuentren leyendo este artículo estén conscientes o intuitivamente alineados a este marco conceptual. Sin embargo, el presente desarrollo teórico brinda la posibilidad de reflexionar partiendo de un paradigma que ubica en el centro la experiencia particular del sujeto, contrarrestando el pensamiento reduccionista y simplista, lo cual fragmenta la mirada clínica hacia el sujeto.
De esto se desprende que mediante el enfoque enactivista podamos considerar intervenciones que vayan en el sentido del campo de las posibilidades de acción, que contemplen la interacción dinámica de los dominios (fenomenológico-existencial, psicofisiológico y sociocultural), y que estos procesos sucedan desde lo global a lo local, y de lo local a lo global. Por lo tanto, una intervención que modifique el contexto de esa persona generará cambios locales en el sistema, como por ejemplo la modulación nociceptiva (Rossettini G. &., 2018) (Rossettini G. &., 2020). También se puede dar en el sentido inverso; situaciones locales como la utilización de un fármaco puede producir modificaciones globales en la interacción de los dominios de esa persona y, por ende, en la forma de autoorganización y acople con el mundo (Katz, 2002) (Caruso R, 2019).
Claramente lo que se plantea es que los profesionales debemos formarnos en un abordaje que trascienda los límites estáticos de las disciplinas y que ello no se interprete como una invasión de incumbencias.
Conceptos como valencia, saliencia, mineness y horizonte temporal, son importantes para pensar (y repensar) la práctica clínica del dolor crónico, en la que podamos desarrollar planificaciones terapéuticas y recursos clínicos que contemplen estos aspectos. El fin en última instancia es que los pacientes
puedan recuperar el sentido de pertenencia con relación a la experiencia del flujo del self, el cuerpo y el mundo, logrando así una nueva forma de autoorganización que conlleve vivencias significativas y una mejor calidad de vida.
Por último, quisiera expresar mi gratitud a los doctores Sabrina Coninx y Peter Stilwell, quienes amablemente me permitieron llevar acabo la revisión de su trabajo.
Glosario:
Salience: La saliencia o prominencia se refiere a la relevancia de los affordances para el sujeto, los cuales invitarán con mayor o menor fuerza a actuar en ese mundo. Este concepto es clave para comprender la experiencia del dolor debido a que, desde esta perspectiva, el campo de las posibilidades tiene la capacidad de ampliarse o de restringirse según la importancia de esas posibilidades para el sujeto. Esto llevaría a que una persona pueda tener una percepción del mundo más “silenciado” o más “vívido”, como así también que el sujeto esta más o menos comprometido con él. (Coninx, 2021)
Valence: La valencia es la valoración que le da el sujeto a las posibilidades de acción, la cual puede ser “positivas o negativas”, “buenas o malas”, “seguras o amenazantes”, llevando a que la interacción con el hábitat sea más o menos restringida en relación con los affordances.
Mineness: hace referencia al sentido de propiedad de la experiencia vivida. El mineness le da sentido a los affordances para ese sujeto en relación con su propia biografía encarnada. (Slors, 2014) (Coninx, 2021)
Temporal horizon: Este término hace referencia a las posibilidades del sujeto en una proyección temporal de lo que viene, de las posibilidades de acción presentes a la estimación del campo de posibilidades futuras. Claramente esto estará condicionado por la valencia del sujeto y el sentido de pertenencia de la experiencia. Esta concepción según Coninx y Stilwell abre la posibilidad de que el campo de las posibilidades de acción se pueda reducir o ampliar, condicionando la experiencia del sujeto. (Coninx, 2021)
Referencias
Apkarian AV, S. Y. (2004). Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci., 24:10410–10415.
Baliki, M. N. (2014). Functional reorganization of the default mode network across chronic pain conditions. . PloS one., 9 (9), e106133. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0106133.
Bruineberg J, R. E. (2014). Self-organization, free energy minimization, and optimal grip on a field of affordances. Front Hum Neurosci. , 8: 599. doi: 10.3389/fnhum.2014.00599. PMID: 25161615; PMCID: PMC413017.
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de Haan S, R. E. (2013). The phenomenology of deep brain stimulation-induced changes in OCD: an enactive affordance-based model. Front Hum Neurosci., 7 :653. doi: 10.3389/fnhum.2013.00653. PMID: 24133438; PMCID: PMC3794192.
de Haan, S. (2021). Bio-psycho-social interaction: an enactive perspective. Int Rev Psychiatry., 33 (5) :471-477. doi: 10.1080/09540261.2020.1830753. Epub 2020 Nov 25. PMID: 33236671.
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Katz, N. (2002). The impact of pain management on quality of life. J. Pain Symptom Manage., 24 (1 Suppl): S38-47. doi: 10.1016/s0885-3924(02)00411-6. PMID: 12204486.
Ratcliffe, M. (2008). Feelings of being. . Oxford.: Oxford University Press.
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Slors, M. &. (2014). Mineness without Minimal Selves. . Journal of Consciousness , Studies. 21. .
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